의료급여 외래 연 365회 넘으면 본인부담 30% — 2026년 1월 시행, 예외 대상과 정률제 유보 정리

2026년 1월 1일부터 의료급여 수급자가 1년에 외래진료를 365회 넘게 받으면, 넘은 진료분은 급여비용 총액의 30%를 본인이 냅니다. 2025년 12월 30일 개정된 의료급여법 시행규칙에 들어간 내용입니다.

걱정부터 앞서는 분이 많겠지만, 대상은 넓지 않습니다. 아동·임산부, 장애의 정도가 심한 장애인, 중증질환·희귀질환·중증난치질환·결핵질환을 가진 사람 등은 이 30%를 적용하지 않습니다. 365회 안쪽이라면 지금처럼 정액 본인부담을 그대로 냅니다.

함께 논의되던 외래 본인부담 정률제(진료비의 일정 비율로 내는 방식)는 2025년 7월 말 정부 발표에서 "본인부담 기준은 현행 법령을 그대로 따른다"로 정리됐고, 정액 본인부담이 유지되고 있습니다. 그래서 2026년에 실제로 바뀐 것은 "365회 초과분"에 대한 부분입니다.

이 글에서는 365회 기준과 제외 대상, 횟수를 세는 방식과 통보 시점, 정률제 유보 이후 그대로인 본인부담, 그리고 아직 확인되지 않은 부분까지 정리해 드리겠습니다.

※ 2026년 11월 1일 기준입니다. 의료급여법 시행규칙(보건복지부령 제1146호, 2026년 1월 1일 시행본)과 보건복지부 발표 자료를 기준으로 했고, 계산 예시는 직접 계산한 가정입니다.

의료급여 안내 보기 👆

2026년부터 바뀐 것: 외래 365회 초과분 30%

의료급여법 시행규칙 별표 1의2는 "연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 급여비용 총액의 100분의 30을 부담한다"라고 정합니다. 개정 이유는 "의료급여 수급권자의 외래진료를 적정하게 관리하기 위하여"입니다.

핵심은 "초과분만"이라는 점입니다. 365회까지의 진료는 원래 정액대로 내고, 366번째 외래부터 30%가 적용됩니다. 부칙은 2026년 1월 1일 이후 외래진료를 받는 수급권자부터 적용한다고 정합니다.

정부 발표 자료(2025년 7월 31일)에도 "연간 365회 초과한 외래진료는 본인부담률 30%를 적용한다"는 문장이 있습니다. 365회는 하루 한 번꼴로 1년 내내 외래를 다녀야 닿는 횟수입니다.

30%를 적용하지 않는 사람

시행규칙은 아래 경우에는 30%를 적용하지 않는다고 정합니다. 장관 고시 대상은 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2025-248호, 2026년 1월 1일 시행)로 정합니다.

📌 365회 초과 30% 적용 여부

구분	30% 적용	본인부담
365회 이내 일반 수급자	아니요	기존 정액
365회 초과 일반 수급자	예(초과분만)	급여비용의 30%
아동·임산부	아니요	기존 정액
장애의 정도가 심한 장애인	아니요	기존 정액
중증·희귀·중증난치·결핵질환자	아니요	기존 정액
위에 준해 불가피하다고 인정된 사람	아니요	기존 정액

※ 영 별표 1에서 이미 급여비용의 30%를 넘게 부담하는 진료도 적용하지 않습니다.

의학적으로 필요하다고 인정된 경우 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외를 인정하는 계획이 함께 나와 있습니다. 신청 서류·절차는 아래 '꼭 물어볼 것'에 따로 적었습니다. 제외 대상인지 애매하다면 30%가 붙은 뒤가 아니라 통보 단계에서 먼저 확인하는 편이 안전합니다.

횟수는 이렇게 세고, 미리 알려 줍니다

시행 직전 설명 기준으로 외래진료 횟수는 "약 처방일수와 입원일수를 제외한 외래 진료만"을 뜻하고, 매해 1월 1일부터 이용일수를 세어 365회를 넘긴 시점부터 12월 31일까지 30%가 적용됩니다.

갑자기 30%가 붙는 일을 막기 위해 시행규칙 제8조의6은 단계별 통보를 정합니다. 공단은 연간 외래가 180회, 240회, 300회를 넘으면 수급권자와 시장·군수·구청장에게 이용 횟수와 365회를 넘으면 적용될 본인부담률을 알립니다.

365회를 넘으면 공단이 시장·군수·구청장에게 알리고, 시·군·구가 본인부담률을 적용한 뒤 그 사실을 본인에게 알립니다. 180회 통보를 받았다면 남은 기간 이용 계획을 담당 의사와 상의할 시점입니다.

정률제는 유보, 기존 정액은 그대로

2024년 7월 정부는 2007년에 정한 1종 외래 1,000~2,000원, 약제비 500원이 17년간 그대로라며 정률제 도입을 예고했습니다. 계획은 1종 기준 의원 4%, 병원 6%, 대형병원 8%, 약국 2%였습니다.

2025년 4월 발표 때는 정률로 바꾸면서 1회 최대 본인부담을 외래 2만 원, 약국 5천 원으로 두고, 건강생활유지비를 월 6천 원에서 1만 2천 원으로 올리는 안도 함께 나왔습니다. 이 숫자들은 정률제 개편안에 딸린 계획이었습니다.

그런데 2025년 7월 31일 제77차 중앙생활보장위원회 뒤 정부 발표 자료에는 "본인부담 기준은 현행 의료급여 법령을 그대로 따른다"는 문장과 365회 초과 30%만 남았습니다. 정률제는 이때 도입이 멈췄고, 기존 정액제가 유지되고 있습니다. 같은 자료에서 항정신병 장기지속형 주사제 본인부담률은 5%에서 2%로 낮췄습니다.

복지부 발표 보기 👆

한 달 부담이 지나치게 커지지 않게 하는 장치도 있습니다. 의료급여법 시행령 제13조(2026년 1월 1일 개정 시행)에는 월 본인부담금이 일정 금액을 넘을 때 일부를 의료급여기금에서 지급하는 규정이 있습니다. 개정 내용 기준으로 1종은 월 2만 원 초과분의 50%와 5만 원 초과분 전액, 2종은 월 20만 원 초과분의 50%와 연 80만 원 초과분 전액으로 나옵니다. 내 경우 적용 금액은 주민센터에서 확인하세요.

📖 예를 들어 보면 (가정)

1종 수급자 B씨가 2026년 11월에 이미 외래 365회를 넘겼고, 제외 대상이 아니라고 가정합니다. 의원 외래 1회 급여비용 총액이 2만 원이라면 366번째 진료부터 본인부담은 6,000원입니다. 365회 이내였다면 정액 1,000원이었을 진료입니다(의원 기준).

같은 조건에서 한 달에 10번 더 다니면 본인부담은 약 6만 원, 정액이었다면 1만 원입니다. 차이가 크기 때문에 180·240회 통보 단계에서 미리 확인하는 것이 중요합니다.

※ 계산식: 20,000원 × 30% = 6,000원, 6,000원 × 10회 = 60,000원. 월 본인부담금 지급(시행령 제13조)은 계산에 넣지 않았습니다.

내 외래 횟수, 이렇게 확인하세요

1. 통보 확인 : 공단에서 180·240·300회 통보가 왔는지 확인하세요.
2. 제외 대상 확인 : 산정특례 등록이나 심한 장애 등 제외 대상인지 담당 의사와 주민센터 의료급여 담당자에게 물어보세요.
3. 상담 전화 : 보건복지상담센터는 국번 없이 129(무료), 평일 오전 9시~오후 6시입니다.

개정 규칙 보기 👆

솔직히 말하면, 이런 점은 아쉽습니다

규칙 원문은 분명하지만, 제외 대상의 세부 범위를 정한 고시 본문은 일반인이 찾아 읽기 어렵습니다. "중증질환"에 어떤 병이 들어가는지는 개인마다 판단이 다를 수 있으니, 자주 다니는 분은 꼭 직접 확인하세요.

또 30%는 진료비 총액이 클수록 부담이 커집니다. 정형외과 물리치료처럼 매일 다니는 진료가 많다면, 365회 기준이 멀어 보여도 하반기에는 가까워질 수 있습니다. 정률제가 유보된 것은 다행이지만, 재추진 여부는 정해진 것이 없습니다.

반대로 1년에 수십 번 정도 병원에 가는 대부분의 수급자에게는 이번 변화가 해당하지 않습니다. 그런 분은 365회보다 위의 월 본인부담금 지급 기준을 확인해 두는 편이 더 쓸모 있습니다.

이런 분은 꼭 확인하세요

• 만성 통증·재활로 거의 매일 외래 진료를 받는 수급자
• 여러 병원·의원을 같은 날 함께 다니는 분
• 공단에서 외래 횟수 통보 우편을 받은 분
• 중증·희귀질환이 있지만 산정특례 등록을 아직 안 한 분

주민센터·공단에 꼭 물어볼 것 (2026.11.1 기준)

• 약국 조제의 횟수 포함 여부 : 약국 이용이 외래 횟수에 들어가는지, 같은 날 두 곳을 다니면 몇 회인지 공식 안내를 찾지 못했습니다.
• 고시의 세부 범위 : 제외되는 장애 정도·질환 범위, 예외 인정 신청 방법은 고시 본문으로 확인하세요.
• 아동·임산부 기준 : 몇 세까지가 아동인지, 임산부는 언제까지인지 확인하세요.
• 2종 정액 금액·월 상한 계산 : 2종 병원급 본인부담과, 30% 부담분이 월 본인부담금 지급 계산에 들어가는지 확인하세요. 시행령 제13조의 월 2만·5만 원, 2종 월 20만 원·연 80만 원 기준이 내 경우 어떻게 적용되는지도 물어보세요.
• 건강생활유지비 : 월 6천 원에서 1만 2천 원으로 올리는 안이 실제 시행됐는지 확인하지 못했습니다.
• 정률제 재추진 : 2026년 11월 1일 기준 재추진 일정은 아직 발표되지 않았습니다.

Q. 외래 365회를 넘으면 모든 진료비를 30% 내나요?

아닙니다. 365회를 넘은 뒤의 외래진료분만 급여비용 총액의 30%를 냅니다.

Q. 언제부터 적용되나요?

2026년 1월 1일 이후 외래진료를 받는 수급권자부터 적용됩니다.

Q. 아이나 임신 중인 수급자도 해당되나요?

아동과 임산부는 30% 적용에서 제외됩니다.

Q. 갑자기 30%가 붙지는 않나요?

공단이 180회, 240회, 300회를 넘을 때 본인에게 이용 횟수와 적용될 본인부담률을 알립니다.

Q. 정률제는 이제 시행되나요?

2025년 7월 말 도입이 멈춰 정액제가 유지되고 있습니다. 1종 외래 1,000~2,000원, 약제비 500원 구조가 그대로입니다(금액은 2024.7.25 정부 브리핑 기준).

Q. 어디에 물어보면 되나요?

주민센터 의료급여 담당자나 보건복지상담센터(☎129)에 문의하세요. 진료 횟수 조정은 담당 의사와 상의하세요.

👉 다음 글에서는 진단서·소견서·진료기록 사본 발급비 상한과 더 냈을 때 확인하는 법을 안내해 드립니다!

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※ 참고 자료 : 국가법령정보센터 의료급여법 시행규칙 개정문(보건복지부령 제1146호, 2026.1.1 시행), 의료급여법 시행규칙 개정이유(2025.12.30), 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시(2025.12.30), 의료급여법 시행령 개정문(2026.1.1 시행), 대한민국 정책브리핑 2026년 기준 중위소득 발표(2025.7.31), 대한민국 정책브리핑 2025년 기준 중위소득 브리핑(2024.7.25), 대한민국 정책브리핑 보건복지상담센터 129(2025.2.4), 복지로 게재 연합뉴스(2025.4.25), 데일리팜(2025.8.1), 데일리팜(2025.12.10), 데일리팜(2024.7.26)

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