진료비 확인요청 2026 — 비급여로 낸 병원비 4년간 68억 환불, 신청 방법·서류·15일 이내 통보 기준

병원에 비급여로 낸 진료비가 맞는지 심평원에 확인을 요청한 결과, 2026년 9월 의원실 제출 자료 기준으로 2023년부터 2026년 8월까지 1만 5,919건, 68억 3,200만 원이 환불로 결정됐습니다.

이 숫자는 2026년 9월 국회 의원실 제출 자료(보건복지위원회 의원실이 건강보험심사평가원에서 제출받은 '진료비 확인 및 환불 결정 현황', 2023년~2026년 8월) 기준입니다. 같은 기간 처리된 확인 요청 11만 9,019건 중 13.4%가 환불 결정이었고, 심평원은 결정된 1만 5,919건 모두 실제 환불이 이뤄졌다고 의원실에 답했습니다.

이 제도의 이름은 진료비 확인요청(법률 용어로는 '요양급여 대상 여부의 확인')입니다. 건강보험이 되는 진료를 비급여나 전액 본인부담으로 받았는지 심평원이 병원 자료를 받아 확인하고, 더 받은 돈이 있으면 병원이 요청한 사람에게 내줍니다.

이 글에서는 누가·어떤 서류로·어떻게 신청하는지, 처리 기간 15일의 의미, 환불 금액이 정해지는 방식을 정리해 드리겠습니다.

※ 2026년 10월 18일 기준입니다. 통계는 2026년 9월 의원실 제출 자료(2026년은 8월까지), 신청 절차는 국민건강보험법·같은 법 시행규칙(2026.9.28 시행)과 보건복지부고시 제2023-34호 기준입니다.

진료비 확인 신청 👆

⏱ 30초 요약

대상 : 영수증에 적힌 비급여 진료비·전액본인부담금
신청인 : 진료받은 본인, 법정대리인·가족, 같은 건강보험증에 오른 사람
서류 : 확인 요청서 + 진료비 계산서·영수증(또는 진료비 납입 확인서)
방법 : 방문·우편·팩스·홈페이지·모바일앱으로 심평원에 제출
처리 : 요청받은 날부터 15일 이내 결과 통보(보완·병원 자료 제출·전문 검토 기간, 토요일·공휴일 제외)
환불 : 병원이 더 받은 금액을 지급, 병원이 지급하지 않으면 공단이 병원 지급액에서 떼어 지급할 수 있음

🧭 내 경우는? 빠른 판단

비급여 금액이 큰 영수증이 있다면 → 병원에 세부산정내역을 먼저 요구하세요(아래 '신청 방법' 참고)
건강보험이 되는 줄 알았는데 전액 본인부담으로 낸 항목이 있다면 → 진료비 확인을 요청하세요(아래 '신청 방법' 참고)
몇 년 전 진료라면 → 자료 보존 기간이 지나면 종결될 수 있으니 접수 전에 문의하세요(아래 '물어볼 것' 참고)
실손보험금을 이미 받은 항목이라면 → 환불 뒤 처리 방법을 보험사에 물어보세요(아래 '물어볼 것' 참고)

진료비 확인요청, 법에 이렇게 정해져 있습니다

국민건강보험법 제48조 제1항(2026년 1월 2일 시행본 기준)은 "가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 … 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다"고 정합니다.

제2항은 심평원이 결과를 요청한 사람에게 알리고, 급여 대상으로 확인되면 공단과 해당 병원에도 알리도록 정합니다. 제3항은 통보를 받은 병원이 받아야 할 금액보다 더 받은 돈(과다본인부담금)을 지체 없이 요청한 사람에게 지급하도록 정합니다. 병원이 지급하지 않으면 공단이 그 병원에 줄 요양급여비용에서 떼어 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다.

확인 대상은 영수증에 적힌 비급여 진료비와 전액본인부담금입니다. 자동차보험·산재보험처럼 다른 법률로 진료받은 경우, 임상연구 대상으로 받은 진료(통상적인 요양급여는 대상 안), 간병비·화장품·의약외품처럼 의료행위와 관련 없는 비용은 확인 대상에서 빠집니다(고시 제6조).

법 조문 보기 👆

숫자로 보는 진료비 확인 환불 (2023~2026년 8월)

📌 연도별 환불 결정 건수·금액

연도	환불 결정	처리 건 중 환불 비율
2023년	4,123건 · 15억 4,800만 원	16.2%
2024년	4,958건 · 27억 3,200만 원	15.8%
2025년	4,241건 · 17억 7,400만 원	11.7%
2026년 1~8월	2,597건 · 7억 7,800만 원	10.1%
합계	1만 5,919건 · 68억 3,200만 원	13.4%

※ 2026년 9월 국회 의원실이 심평원에서 제출받은 자료 기준이며 2026년은 8월까지입니다. 1건 평균 약 42만 9천 원은 단순 평균입니다. 계산식: 68억 3,200만 원 ÷ 1만 5,919건 ≈ 42만 9,173원

환불 유형 발생 건수 1만 8,877건 가운데 '급여 대상 진료비를 비급여로 처리'가 9,954건(52.7%)으로 가장 많았습니다. '별도로 산정할 수 없는 항목을 비급여로 처리'한 1,420건을 더하면 60.3%이고, 연도별로도 60% 안팎이었습니다.

같은 자료에서 익명의 A 상급종합병원은 연도별 환불 건수가 2023년 1위, 2024년 2위, 2025년 1위, 2026년 8월까지 1위였고, 4년간 233건·약 1억 7,000만 원이 환불됐습니다.

그 이전 기간은 2023년 10월 국회 의원실 제출 자료 기준으로 2018~2022년 5년간 환불 2만 8,547건, 91억 7,994만 원이었습니다.

신청 방법·서류, 이렇게 하세요

영수증 준비 : 진료비 계산서·영수증 또는 진료비(약제비) 납입 확인서가 필요합니다. 중간 계산서·영수증이면 확인이 종결될 수 있으니 최종 영수증으로 준비하세요.
세부산정내역 요구 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조 제3항은 환자가 계산서·영수증의 세부산정내역을 요구하면 병원이 제공하도록 정합니다. 항목별 단가·횟수·총액으로 어떤 항목을 비급여로 냈는지 알 수 있습니다.
요청서 작성 : 시행규칙 별지 제17호의2서식 '요양급여 대상 여부 확인 요청서'에 영수증을 첨부합니다.
제출 : 직접 방문, 우편·팩스, 홈페이지·모바일앱 등 정보통신망으로 심평원에 냅니다(고시 제3조).
결과 통보 : 심평원은 병원에 진료기록부 등 자료를 요청해 확인하고, 총괄·세부 정산내역서를 우편·이메일·모바일 등으로 요청인과 병원에 알립니다.

신청할 수 있는 사람은 진료받은 본인, 법정대리인 또는 가족, 같은 건강보험증에 오른 사람입니다. 이들이 불가피한 사유로 요청하기 어려우면 심평원장이 인정하는 사람도 할 수 있습니다(고시 제2조).

시행규칙 제22조의3 제2항은 요청받은 날부터 15일 이내에 결과를 알리도록 정합니다. 다만 고시 제8조는 요청서 보완, 병원 자료 제출, 진료심사평가위원회 심의·전문학회 의견 수렴 기간과 토요일·공휴일을 이 15일에 넣지 않으므로 달력상 기간은 더 길어질 수 있습니다.

신청 기준 고시 👆

환불 금액은 이렇게 정해집니다

법은 환불액을 "받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액"으로 정합니다. 비급여로 낸 돈 전체가 아니라 낸 금액과 받아야 할 금액의 차이가 기준입니다.

📖 예를 들어 보면 (가정)

비급여 80만 원(가정)이 적힌 영수증으로 확인을 요청했다고 해 보겠습니다. 결과는 ① 따로 받을 수 없는 항목 5만 원은 받아야 할 금액 0원, ② 급여 대상인 검사 20만 원은 급여 기준 본인부담금 6만 원(가정: 급여 기준 비용 20만 원 × 본인부담률 30%), ③ 나머지 55만 원은 정당한 비급여로 나왔다고 가정합니다. 이때 병원이 내줄 금액은 19만 원입니다.

※ 계산식: (5만 원 − 0원) + (20만 원 − 6만 원) = 19만 원 / 정당한 비급여 80만 원 − 5만 원 − 20만 원 = 55만 원. 급여 기준 본인부담금은 진료 내용·기관 종류에 따라 다르며 6만 원(20만 원 × 30%)은 모두 가정입니다.

솔직히 말하면, 이런 경우는 줄거나 못 받습니다

확인 대상 밖 : 자동차보험·산재보험 진료, 임상연구 대상으로 받은 진료(통상적인 요양급여는 대상 안), 간병비·화장품·의약외품은 확인하지 않습니다.
종결될 수 있는 경우 : 자료 보존 기간이 지나 병원이 자료를 낼 수 없을 때, 중간 영수증만 있을 때, 진료비를 다 내지 않았을 때입니다(고시 제6조 제2항).
환불은 차액만 : 급여 대상으로 확인돼도 급여 기준 본인부담금은 남습니다.
요청 금액 대비 환불 : 2018~2022년 자료(2023년 10월 국회 의원실 제출 자료 기준)에서 환불 금액은 민원 제기 금액의 3.6%였습니다.
보완 요청에 답하지 않으면 : 보완 기간을 넘기면 요청을 취하한 경우로 보아 종결할 수 있습니다(고시 제4조 제3항).
병원이 문을 닫은 경우 : 공단 공제 지급도 공제 요청일부터 요양기관의 휴·폐업이나 업무정지 등으로 1년 이상 지급이 처리되지 않으면 공제 제외로 처리합니다(고시 제10조).
환불 결정 비율 : 2023년 16.2%에서 2026년 1~8월 10.1%로 낮아졌고, 2023~2026년 8월 처리 건의 86.6%는 환불 결정이 아니었습니다.